学院

专业

身份证号码

入学时间

年   月

在读年级

政治面貌

外语语种与水平

健康状况

前往国家或地区

出国（境）日期

自    年   月 至    年   月 共   个月

经费来源

往返旅费                  自费

在外费用                  自费

邀请单位与邀请人（外文与中文）

出国（境）事 由

申请人签字：

年    月    日  

申请人父母或法定监护人签字（请注明与申请人关系）：

     年    月    日

申请人电话：                            申请人邮箱：  

以下栏目由审批单位填写

所在学院意见

负责人：

年   月   日

学科建设与研究生处意见

负责人：

年   月   日

教务处意见

负责人：

年   月   日

学生工作处意见

负责人：

年   月   日

国际合作与交流处（港澳台办公室）意见

负责人：

   年   月   日